Trissomia 18 (Síndrome de Edwards)

Identificação

Epidemiologia

Incidência geral ao nascimento: ~1:6.000 nascidos vivos (FETOLOGY); literatura clássica varia de 1:3.600 a 1:10.000 (94% trissomia completa).

Risco por idade materna ao nascimento — ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus #11 (2023):

Valores para 38, 42 e 45 anos são interpolados a partir do ACOG/SMFM 2023.

Nota epidemiológica importante: A T18 tem alta taxa de perda fetal (~70% dos fetos afetados no 2T são perdidos espontaneamente antes do nascimento). O risco no 1T é substancialmente maior que ao nascimento — calculadoras de rastreamento usam o risco da idade gestacional do exame. Em geral, a prevalência da T18 ao nascimento é ~1/8 da prevalência da T21 (Cuckle & Morris 2021).

Achados Ultrassonográficos

1º Trimestre (11–13⁺⁶ semanas, CCN 45–84 mm)

Marcadores de alto impacto:

• Translucência nucal aumentada marcada — mediana ~4,8 mm em fetos com T18 (V12).
• Osso nasal ausente — ~53% dos fetos com T18 (V12).
• Onda A reversa no ducto venoso — frequente.
• Megacistia (bexiga ≥7 mm no 1T) — associação importante.
• Onfalocele — pode ser visível já no 1T.

Conduta após achados sugestivos:

• Oferecer NIPT (cfDNA) — sensibilidade ~98% e especificidade >99% para T18 (FPR ~0,13% — ACOG 2020).
• Se múltiplos marcadores ou achado estrutural maior, oferecer CVS com cariótipo + CMA.
• Ecocardiografia fetal especializada às 18–22 semanas (cardiopatia em >90%).

2º e 3º Trimestres (15–40 semanas)

Achados estruturais clássicos (V12):

• RCIU grave e precoce — início ~16 semanas (achado-chave).
• Crânio em morango ("strawberry skull") — formato fronto-occipital alterado.
• Cistos de plexo coroide bilaterais.
• Punhos cerrados com sobreposição do 2º sobre o 3º dedo — PATOGNOMÔNICO.
• Pés rocker-bottom (calcâneo proeminente).
• Micrognatia.
• Cardiopatia complexa (>90%): CIV (mais comum), valvopatia múltipla, ToF, transposição, coarctação, PCA.
• Artéria umbilical única (AUU).
• Onfalocele (~30%).
• Holoprosencefalia, hérnia diafragmática, espinha bífida — ocasionais.
• Rins displásicos.
• Polihidrâmnio (frequente).
• Movimentos fetais reduzidos.

Padrão clínico-clássico de T18 ao USG: RCIU grave precoce + punhos cerrados + cardiopatia + onfalocele + AUU.

Conduta:

• Confirmar com NIPT (rastreamento) → CVS/amniocentese + cariótipo + CMA (diagnóstico).
• Aconselhamento genético precoce considerando prognóstico.
• Vigilância para polihidrâmnio (risco de TPP).

Diagnóstico Diferencial

Pegadinhas diagnósticas relevantes

1. Distrofia miotônica tipo 1 congênita NÃO é detectada por sequenciamento (NGS, exoma ou painel genético) — porque a mutação não é uma troca de letra no DNA, e sim uma expansão massiva de uma sequência repetitiva (centenas a milhares de repetições da trinca CTG dentro do gene DMPK). Plataformas de sequenciamento de leitura curta (NGS) não conseguem medir o tamanho dessas expansões e emitem resultado "normal" — falsa segurança clínica. Quando a clínica sugere (polidrâmnio severo + movimentos fetais reduzidos + história materna sugestiva de miotonia, catarata juvenil ou fraqueza muscular), o diagnóstico exige técnicas dirigidas à expansão: PCR convencional, triplet-primed PCR (TP-PCR) e/ou Southern blot.
2. Pena-Shokeir / FADS têm risco de recorrência de 25% (AR) — muito superior ao 1% da T18 livre. Diagnóstico correto muda dramaticamente o aconselhamento da próxima gestação.
3. Trissomia 9 em mosaico pode mimetizar T18 — sempre considerar quando NIPT é negativo para T18 mas o quadro estrutural é compatível.

Investigação Complementar

Fluxo recomendado

1ª linha (qualquer paciente com risco aumentado):

• NIPT (cfDNA) — sensibilidade ~98% e especificidade >99% para T18.
• Resultado positivo → sempre confirmar com cariótipo invasivo (CVS ou amniocentese).

Confirmação invasiva:

• CVS (10–13 sem) — preferida no 1T (resultado mais precoce em síndrome de prognóstico letal).
• Amniocentese (≥15 sem) — alternativa.
• Cariótipo + CMA — confirma trissomia livre vs translocação vs mosaico.
• QF-PCR — triagem rápida para 13/18/21/X/Y.

Conduta para marcadores isolados pós-NIPT negativo

Princípio SMFM Consult Series #57 (2021) — aplicável a T21, T18 e T13 igualmente (GRADE 1B): "Não recomendamos teste diagnóstico para aneuploidia exclusivamente para avaliação de marcador isolado após resultado negativo de triagem sérica ou cfDNA."

Fundamento: o NIPT tem sensibilidade de 98% e especificidade >99% para T18 (FPR ~0,13% — ACOG 2020). Após resultado negativo, o risco residual permanece muito baixo, mesmo na presença de marcadores isolados — incluindo aqueles classicamente associados a T18:

• Cisto de plexo coroide (CPC) — classicamente associado a T18 em 30–50% dos casos. Pós-cfDNA negativo: cuidado de rotina, sem ultrassom de seguimento.
• Foco ecogênico intracardíaco (FEIC) — pós-cfDNA negativo: cuidado de rotina, sem ecocardiografia indicada.
• Intestino hiperecogênico — pós-cfDNA negativo: investigar fibrose cística e CMV, mas não justifica invasivo para aneuploidia.
• Artéria umbilical única, fêmur/úmero curtos isolados, pielectasia, prega nucal espessada, osso nasal hipoplásico — todos pós-cfDNA negativo: cuidado de rotina.

Exceções importantes — quando o invasivo SE indica mesmo pós-NIPT negativo:

1. Anomalia estrutural maior verdadeira (não marcador isolado) — risco residual sobe para ~1:8 a 1:12 mesmo com cfDNA negativo (Iglesias 2025). Microarray cromossômico (CMA) deve ser oferecido — GRADE 1A.
2. Múltiplos marcadores (≥2 marcadores menores associados) — aconselhamento genético e considerar CMA.
3. Autonomia da paciente — qualquer paciente pode optar por invasivo após aconselhamento informado, reconhecendo que apenas o teste diagnóstico remove completamente o risco residual.

Prognóstico

Mudança de paradigma (AAP 2025): a caracterização histórica de T18 como "uniformemente letal" está desatualizada. Cuidados intensivos modernos — incluindo cirurgia cardíaca em casos selecionados — alteraram o desfecho em uma fração dos pacientes. Decisões devem ser individualizadas, não baseadas apenas no diagnóstico cromossômico (Pyle 2025).

Sobrevida atualizada — Nelson 2016 (Ontário, n=254)

Cirurgia cardíaca — Kosiv 2017 / Cooper 2019 / Greenberg 2024

• Cirurgia cardíaca era oferecida historicamente a ~7% dos casos (Kosiv 2017); dados contemporâneos (Greenberg 2024, registro EUA 2003-2022) mostram aumento para ~17% das admissões hospitalares — refletindo maior aceitação de intervenção neonatal nas últimas duas décadas.
• Mortalidade hospitalar 64% menor nos operados (p<0,001) — Kosiv 2017.
• Mortalidade hospitalar contemporânea: <10% em coorte EUA (Greenberg 2024) — redução substancial vs séries históricas, refletindo melhor seleção de casos e cuidado perinatal especializado.
• Mortalidade operatória ~15%; complicações ~56% — Cooper 2019.
• Ventilação mecânica pré-operatória é o principal preditor de pior desfecho (OR mortalidade >8).
• ECMO pode ser considerado caso a caso — não é contraindicação isolada (AATS 2024).

Status citogenético importa

• Mosaicos / formas parciais têm sobrevida significativamente maior que trissomia 18 completa (extrapolando dados análogos publicados para T13 — Ludorf 2025).

Causas de óbito mais comuns

• Apneia central
• Cardiopatia complexa
• Hipoplasia pulmonar / hérnia diafragmática
• Hidropisia

Comorbidades Pós-natais Relevantes

Cardiopatia (>90%)

Espectro Pierpont 2018 (AHA Statement) + V12:

CIV — a cardiopatia mais consistente em T18, com prevalência variando conforme método de detecção:

Síntese para uso clínico: ~80% dos casos de T18 têm CIV detectável por imagem; ~100% se considerar achados anatomopatológicos.

Outras cardiopatias frequentes (Pierpont 2018):

• ToF (~15%, V12)
• TGA (~10%, V12)
• Coarctação aórtica
• PCA
• Polivalvopatia (acometimento múltiplo é característico de T18)
• Displasia valvar polinodular (achado quase específico)

Avaliação: ecocardiograma fetal especializado obrigatório em todo feto com T18.

Gastrointestinal

• Atresia duodenal (~30%, V12)
• Onfalocele (~30%, V12)
• Hérnia diafragmática (ocasional)

Neurológica

• Deficiência intelectual severa universal em sobreviventes.
• Apneia central — causa frequente de óbito neonatal.
• Convulsões.
• Holoprosencefalia ocasional.

Esquelética

• Punhos cerrados com sobreposição de dedos (patognomônico).
• Pés rocker-bottom.
• Polidactilia — rara em T18 (mais associada a T13).

Renal

• Hipoplasia renal (10–15%, V12)
• Rins displásicos / císticos (5%, V12)

Aconselhamento Pré-natal

Pontos-chave para a conversa

1. NIPT positivo é rastreamento, não diagnóstico — confirmação invasiva mandatória antes de qualquer decisão.
2. Mudança de paradigma (AAP 2025): a caracterização histórica de T18 como "uniformemente letal" está desatualizada. Apresentar dados atualizados:
   • Mediana de sobrevida 9 dias, mas 12,6% sobrevivem 1 ano e 9,8% sobrevivem 10 anos (Nelson 2016).
   • Pacientes operados (cardíaco/outros) têm sobrevida em 1 ano de ~68% entre os que sobrevivem ao procedimento.
3. Discussão sobre intervenções neonatais é caso a caso — AAP 2025 e AATS 2024 recomendam que decisões cirúrgicas NÃO sejam baseadas apenas no diagnóstico cromossômico, e sim considerando: gravidade da cardiopatia, presença de outras anomalias, evidências disponíveis e valores da família.
4. Status citogenético importa — mosaicos/formas parciais têm prognóstico melhor que trissomia completa.
5. Cuidados paliativos perinatais — apresentar como abordagem assistencial completa, com plano de cuidados centrado no conforto e suporte familiar.
6. Ventilação mecânica pré-cirúrgica é o pior preditor — informa a decisão sobre cirurgia precoce vs tardia.
7. Risco de recorrência — baixo (<1%) em trissomia livre; significativo em translocação herdada → cariótipo dos pais quando indicado.

Cuidados éticos

• Aconselhamento multidisciplinar com informação completa sobre diagnóstico, prognóstico e plano de cuidados — incluindo cuidados paliativos perinatais quando aplicáveis.
• Utilizar dados atualizados (não usar literatura pré-2015 isoladamente — paradigma de "uniformemente letal" está desatualizado).
• Linguagem respeitosa e centrada na pessoa.
• Oferecer tempo adequado, segunda consulta quando solicitada e suporte emocional à família.
• Aconselhamento conjunto medicina fetal + genética clínica + neonatologia + cuidados paliativos.

Glossário de abreviações

Referências citadas

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